Lisztérzékeny vagy nem lisztérzékeny: az itt a kérdés.

Tudományos ülés a coeliakia diagnosztikus kérdéseiről, a Focus IN CD nemzetközi felmérés* tapasztalatai

Ott voltunk, ezt hallottuk:

1. A szövettani leleteknél sok a téves diagnózis. Ennek okai a mintavételi-, metszetkészítési- és a leletező rutintalanságából fakadó hibalehetőségek. (Prof. Markku Mäki előadása, Finnország)

2. A laborvizsgálatok (Anti-TGA-IgA és EMA) megbízhatók, kis hibaszázalékkal használhatók a diagnózis megállapításához. (Katharina Werkstetter előadása, Németország)

3. Az IgG alapú labordiagnosztika nem ajánlott. (Katharina Werkstetter előadása, Németország)

4. Ha a genetikai vizsgálat negatív és a laborvizsgálatok pozitívak, akkor meg kell ismételni a genetikai vizsgálatot, mert ennél is előfordulnak hibák. (Prof. Korponay-Szabó Ilma előadása, Heim Pál Kh)

5. A coeliakia diagnosztizálásában a laborvizsgálatok fejlődése folyamatos, egyre megbízhatóbb eredményeket nyújtanak a diagnózis felállításához. (Prof. Korponay-Szabó Ilma előadása, Heim Pál Kh)

6. Nagyon sok a felderítettlen coeliákiás Európában. Németországban például a coeliakiások 90%-a még nincs diagnosztizálva. (Prof. Sibylle Koletzko előadása, Németország)

7. Magyarországon az orvosoknak csak a fele tudja, hogyan kell szakszerűen diagnosztizálni a coeliakiát. (Dr. Gyimesi Judit előadása, Heim Pál)

*A Focus IN CD
Nemzetközi felmérés: EU által támogatott project.
Neve: „FOCUS IN CD”, azaz „Fókuszban a Coeliakia”.
Célja: A coeliakiás (lisztérzékeny) betegek innovatív, páciensközpontú ellátása egy szorosan együttműködő közép-európai hálózattal.
A project vezetője Maribor város önkormányzata és 3 horvát, 2-2 szlovén, német, olasz és magyar partnerrel.
Magyarországról a Heim Pál Kórház Coeliakia Centruma és a Lisztérzékenyek Érdekképviseletének Országos Egyesülete vesz részt benne. 36 hónapra tervezett project. 2016-ban indult, teljes költsége 1.885.000 Euro.

glutenerzekenyseg-liszterzekenyseg-kenyer

Szakértők vagyunk a cöliákiában

Fontos, hogy teljes biztonságban tudhassuk ügyfeleinket. Ezért veszünk részt minden magas színvonalú, orvos-szakmai tudományos ülésen.

A legfrissebb tudással rendelkezünk a coeliakia (cöliákia, lisztérzékenység) kórképről.

Tudományos ülés a coeliakia diagnosztikai kérdéseiről (Budapest, 2017.11.09.)

A Magyar Gyermekgasztroenterológiai Társaság Malabszorpció szekciója meghívott külföldi előadók részvételével 2017. november 9-én 14:00 órától tudományos ülést tart a coeliakia diagnosztikai kérdéseiről,melyben bemutatjuk a Focus-IN-CD felmérés során feltöltött betegcsoportok eredményeit is.

Helyszín: Heim Pál Gyermekkórház, Budapest, Üllői út 86 – Czinner Terem (G ép.)
A részletes program letölthető ide kattintva >>

Csontsűrűség mérés cöliákiásoknál

A csökkent csontsűrűség (bone mineral density, BMD) a cöliákia egyik leggyakoribb kísérő kórképe. Még megfelelő gluténmentes diéta mellett is számolni kell vele!

Egy hazai tanulmány1 megmutatta, hogy a jól gondozott cöliákiás gyermekek 11%-nál csökkent a csontsűrűség.
A vizsgálatból az is kiderült, hogy a csökkent csontsűrűség oka nem csak a felszívódási zavar.
Van egy másik mechanizmus is: a cöliákiát okozó autoimmun mechanizmusnak közvetlenül a csontszövetre kifejtett negatív hatása.

Megállapítások:

1. A cöliákiát kísérő csontfejlődési zavarral már gyermekkorban is számolni kell!

2. A korai felismerésével és kezelésével mértéke javítható.

3. A felismerésben a legegyszerűbb eszköz a csontsűrűség mérés (csontdenzitometria, DXA).

Forrás: MGYGT VII. Kongresszusa, 2017. 10. 5-7., Dr. Balogh Márta

1. Markusovszky Egyetemi Oktatókórház Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Osztályának vizsgálata (Szombathely). Az elmúlt 10 év gondozottjaiból 228 cöliákiás, akik 7-20 év közöttiek, amelynek 2/3-a lány és 1/3-a fiú. A 228-ból 24-nek csökkent csontsűrűséget mértek (a 24-ből 18 lánybál és 6 fiúnál volt alacsony csontsűrűség).

csontsuruseg

Nem tudnak eleget a hazai háziorvosok a lisztérzékenységről

Ma még nem bíznám magam a hazai háziorvosokra cöliákia (lisztérzékenység) ügyében.

Egy friss (2017 tavaszán) végzett hazai vizsgálat szerint ugyanis vagy szerencsém lenne vele, vagy nem. Annak esélye, hogy cöliákiából éppen megfelelő tudású háziorvoshoz mennék csupán 50%!

Néhány adat a háziorvosok válaszai alapján:

– hogy mi egyáltalán a betegség, csak a megkérdezett orvosok fele (51%-a) tudja pontosan meghatározni,

– hogy milyen gyakori a lisztérzékenység előfordulása, azt például csak minden ötödik (20%) tudja jól,

– hogy hogyan lehet megállapítani, hogy lisztérzékeny vagyok vagy nem, erre a kérdésre a házi gyermekorvosok fele (48%) hibás választ adott.

Ha a félig tele poharat nézem, akkor a magyarországi felmérés eredményei alapján a házi (gyermek) orvosok fele felkészült a cöliákiából.

Ha viszont a félig üres poharat nézem, akkor katasztrofális a helyzet, mert ma minden második házi (gyermek) orvos könnyedén félre diagnosztizálná a lisztérzékenységet Magyarországon.

Mivel a cöliákia kezelése az egész életen át tartó, szigorú gluténmentes diéta, és a diéta hiányában súlyos tünetek, illetve szövődmények jelentkezhetnek, nagyon nagy a tét. Ezért a Magyar Gyermek-gasztroenterológiai Társaság VII. kongresszusán elhangzott: „Ebben a tekintetben a háziorvosok edukációjára van szükség”.

Megjegyzésem: Mindenki számára elképzelhető, hogy ha a lisztérzékenységről ilyen fokú hiányosságokat találtak a magyar háziorvosok körében, akkor mekkora tudással rendelkeznek a hazai kuruzslók, a magukat táplálkozási szakembereknek nevezők, természetgyógyászok, varázslók.

Tanácsom: ha valakinek táplálékérzékenységgel, vagy táplálékallergiával kapcsolatos problémája van, akkor keressen meg egy ebben gyakorlott gasztro-enterológust! Mindenki más lutri.

Dr. Utassy Gábor
Forrás: MGYGT VII. Kongresszusa, 2017. október

pohar

Cöliákia diagnózis biopszia nélkül

Lehetséges a cöliákia diagnózisának megállapítása szövettani lelet (bélbiopszia) nélkül?


Előzmények

A cöliákia orvosi megítélésében két nagy változás történt az elmúlt években, amelyek az Európai Gyermekgasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozásitudományi Társaság (ESPHGAN) legutóbbi
irányelvében megfogalmazott. Ezt a Magyar Gyermek-gasztroenterológiai Társaság is elfogadja.

Az egyik változás az, hogy a cöliákia nem a gyomor-bélrendszer betegsége, hanem több szervet, szervrendszert érintő, kóros elváltozások összessége – leegyszerűsítve az egész szervezetet érintő betegség.

A másik lényeges változás az, hogy az ESPHGAN pontosan lefekteti, hogy mely feltételek teljesülésekor lehet a cöliákia diagnózisát szövettani (bélbiopsziás) vizsgálat nélkül is megállapítani.

Tehát a cöliákia gyermekkori diagnózisának megállapítása nem érzelmi indíttatásból, hanem megalapozott orvosi döntés alapján is felállítható szövettani lelet hiányában is bizonyos feltételek teljesülésekor. Erre az elmúlt évtizedek során összegyűlt adatok tudományos elemzései, a diagnosztikus módszerek fejlődése adott lehetőséget.

Milyen feltételek mellett lehet a cöliákiát diagnosztizálni biopszia nélkül?

Általános szempontok:

1. A diagnózist olyan gasztroenterológus állíthatja fel, aki jártas a cöliákia diagnosztizálásában és kezelésében.
2. A szülő beleegyező nyilatkozatot ír alá, hogy elfogadja a gasztroenterológus diagnózisát és az ebből következő egész életre szóló diétás megkötéseket.

Pontrenszer (ESPHGAN Score):

Létezik egy nagyon pontosan összeállított pontrendszer (ESPHGAN score) a gasztroenterológus szakember számára (ennek részletes bemutatására került sor a múlt hétvégén a FIGYEGAMU-n, Fiatal Gyermek-gasztroenterológus Munkacsoportja), amely megtatározza, hogy miért, hány pontot kell adni a cöliákia diagnózisának megállapításához.

Négy csoportba sorolja a paramétereket:

1. Klinikai tünetek
2. Szerológiai vizsgálati eredmények
3. Genetika
4. Szövettan

Összesen maximum 7 pont jöhet össze, és van 2 olyan részeredmény is, ami mínusz pontokat ér.

Akkor lehet a cöliákiát megállapítani, ha 4 vagy ennél több pont jön össze a gyermeknél. A klinikai tünetekért maximum 2, a szerológiai eredményekért maximum 2, a genetikáért maximum 1 pont, és a szövettanért maximum 2 pont adható (a negatív szerológia- és a genetika -1, -1 pontot ér).
Ha kivesszük a szövettant, akkor a többiből kell összejönni 4 pontnak, vagy annál többnek és akkor a cöliákia diagnózisa teljes biztonsággal, megalapozottan, szövettani lelet (biopszia) nélkül is megállapítható.

A fentiekből következik, hogy csak akkor lehetséges a cöliákia megállapítása a szövettani lelet nélkül, ha a cöliákiára jellemző tünetegyüttes (vigyázat, a napi egy hasmenés még nem elegendő!), EMA pozitivitás és a genetikai hajlam is jelen van.

Számos „apróság” van még a csoportokon belüli pontozásnál, amelyeket figyelembe kell venni a cöliákiában tapasztalt gasztroenterológusnak. Csupán néhány szempont:
-például a klinikai tünetegyüttesért csak akkor adható 2 pont, ha a bélrendszeri tünetek mellett, hiányállapot (vashiány, vérszegénység), és alultápláltság is kimutatható. Egyéb esetekben csak 1 pont adható.
-a társbetegségek közül csak az 1-es típusú diabetes-ért adható 1 pont, pl. Down kórért nem jár az 1 pont, mert szoros összefüggés nem bizonyított. Ugyanígy az összes többi, cöliákiával együtt előforduló autoimmun kórképekért sem adható pont.
-az EMA pozitivitásért 2 pont ját önmagában is, a transzglutamináz pozitivitásért csak 1 pont adható (mert jóval gyengébb ennek a vizsgálatnak a megbízhatósága)
-a legsúlyosabb szövettani leletért 2 pont adható, az enyhe eltérésnél csak 1 pont.

A Társaság konszenzusra jutott abban, hogy amennyiben a Score rendszer alapján a gyermeknek 4 vagy annál több pontja van, akkor szövettani vizsgálat nélkül felállítható a cöliákia diagnózisa.

Ez esetben kitölthető az emelt családi pótlék iránti kérelem biopszia nélkül is. A nyomtatvány (kérelem) kitöltésére gyermek-gasztroenterológus és allergológus jogosult (háziorvosok nem!).


Felnőttek cöliákiája Magyarországon

Az ESPGHAN ajánlás a gyermek-gasztroenterológusok ajánlása, a felnőtt-gasztroenterológusok európai társasága nem készített ilyet .
A hazai felnőtt gasztroenterológusok között nagyon kevesen (néhányan) vannak, akik valóban jártasak a cöliákia diagnosztizálásában, követésében és kezelésében. Reméljük, egyre több felnőtt-gasztroenterológus fog magas szintű tudást és tapasztalatot szerezni a cöliákiában is.

Dr. Utassy Gábor

Forrás: FIGYEGAMU IV., Kecskemét 2017. január 27-28.

Emelt családi pótlék bélbopszia nélkül? (Cöliákia)

Ismét magas színvonalú, szakmai konferencia zajlott a hét végén. A FIGYEGAMU (Fiatal Gyermek-gasztroenterológusok Munkacsoportja) IV. konferenciája.

A fő témák között szerepelt az ételallergia, a diétás és étrendi kezelések, az ezeknél felmerülő családi pótlék jogosultságok- és visszaélési lehetőségek megbeszélése. Ugyanakkor nagy hangsúlyt kapott az ételallergiák diagnosztizálásának lehetőségei- és buktatói megtárgyalása is.

A DrSÉF ügyvezetője, Dr. Utassy Gábor (a Magyar Gyermek-gasztroenterológiai Társaság és a Magyar Gasztroenterológiai Társaság tagja), szokás szerint részt vett a posztgraduális gasztroenterológiai továbbképzésen. A legfontosabb újdonságokat Ön is megtudhatja a soron következő írásaiból.

FIGYEGAMU IV_265

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIGYEGAMU 2017. 1.

EMELT CSALÁDI PÓTLÉK BÉLBIOPSZIA NÉLKÜL?? Felállítható-e a cöliákia diagnózisa bélbiopszia nélkül?

Igen.
A nemzetközi ajánlás (ESPHGAN) nagyon pontosan meghatározza, hogy milyen feltételeknek kell teljesülnie ahhoz, hogy bélbiopszia nélkül is teljes biztonsággal meg lehessen állapítani, hogy a gyermeknek cöliákiája (lisztérzékenysége) van.

A nemzetközi ajánlás (ESPGHAN) pontrendszerét a Magyar Gyermek-gasztroenterológiai Társaság (MGYGT) is teljes mértékben elfogadja. Amennyiben e szerint a gyermeknél megállapítható a cöliákia, úgy a Társaság állásfoglalása szerint bélbiopszia nélkül is jogos lehet az emelt családi pótlék.

forrás: FIGYEGAMU IV. 2017. Balogh M. előadása

Dr. Utassy Gábor DrSÉF Kft.
2017. 01. 31.

LISZTÉRZÉKENYEK FIGYELEM!!!

NAGYON FONTOS és HASZNOS INFORMÁCIÓT osztok meg veletek a szerző, Vajda-Nagy Erika beleegyezésével:

“Kedves Csoporttagok!
Nem rég felmerül a téma, hogy hogy lehet jönni családszűrésre a Heim Pál Kórházba.

Korponay főorvosnővel és az igazgatói titkársággal egyeztetve:

1. Gyerek jöhet bárki.
2. Családszűrést a mi diagnosztizált betegeink családtagjainak (felnőtt és gyerek egyaránt) tudunk csinálni
3. Máshol cöliákiásként diagnosztizált (tehát szerológia+biopszia) felnőtt gyerekét tudjuk vizsgálni. Ebben az esetben szükségünk van a leletek (vérvétel+szövettan) fénymásolt változatára.

Minden ÚJ BETEGtől kérünk beutalót (beutaló köteles szakrendelőként a betegfelvétel csak BEUTALÓVAL tudja felvenni a beteget). A kontrollra visszajövő betegeinknek is kell beutaló, ha 365 napnál régebben volt nálunk (gyerek, felnőtt egyaránt).

A nem nálunk gondozott felnőttnek KELL ORVOSIGAZGATÓI ENGEDÉLY, annak hiányában a betegfelvétel szintén nem tudja felvenni a beteget, illetve a labor sem csinálja meg a vérvételt. A nálunk már gondozásban lévő felnőtteknek nem kell engedély.

Vizsgálatra csak TELEFONOS IDŐPONT EGYEZTETÉS UTÁN lehet jönni, “csak vérvételre” is. Telefonszámunk: 061/459-9100, 1436-os mellék. Időpontot sem e-mailben, sem facebookon nem adunk. Ha valaki nem tud eljönni a megbeszélt időpontban, kérjük jelezze, hogy kiadhassuk másnak azt a helyet.

Az elkészült leletekről igazgatói utasításra nem adhatunk felvilágosítást. Vagy személyesen kell bejönni érte egyeztetett időpontban, vagy a vizsgálatra hozott FELBÉLYEGZETT (boríték+bélyeg) válaszboríték ellenében ki tudjuk postázni a negatív eredményeket. Úgy gondoljuk, ha valaki elmegy egy orvoshoz vizsgálatra, biztos fontos neki az is, hogy megkapja a vizsgálat eredményeit. Számtalan esetben megígéri a szülő, hogy majd bejön a leletért, majd hónapokig nem jelentkezik.
Mint Coeliakia Centrum, jelenleg csak a cöliákiás betegekkel tudunk foglalkozni, ételintolerancia, biorezonancia, stb. eredményekkel érkezőkkel nem.

Ezek a jelenlegi információk, amennyiben változás van, jelzem a csoportban is.
Üdv,
Vajda-Nagy Erika
dietetikus
Coeliakia Centrum”

ÚJABB, NAGYON FONTOS INFORMÁCIÓK (az írás folytatása):

2. rész
“Még annyit hozzátennék, hogy az időpont adásnál az órát is próbáljuk megadni, nem csak a napot, de az utóbbi időben ez már egyre inkább csak tájékoztató jellegű, de próbáljuk úgy intézni, hogy a lehető legkevesebbet kelljen várni akár nálunk, akár a laborban (de ez utóbbi tőlünk elég független).”

3. rész

“Mindig eszembe jut új infó, hogy akkor már teljes legyen a bejegyzés. :) 1. Coeli Centrum címe: 1089 Bp, Üllői út 86. 1. emelet 159. Az üvegajtón be kell jönni, nem kell kint várni a folyosón a tömegben, van külön várónk (útvonaltervező az Üllői út 159-et adja be címnek, az nem mi vagyunk, hanem valami lakótelep messze tőlünk :) ) . 2. Ha valaki elfelejt felbélyegzett borítékot hozni, a Nagyvárad téri aluljáróban, a Relay-ben tud venni. (A büfében már nem kapható, a NAV pár hónapja betiltotta…). 3. Gyerekkel először a betegfelvéltenél kell bejelentkezni, majd úgy hozzánk. Korengedélyes felnőtt először hozzánk jöjjön az engedélyért, csak azzal tud bejelentkezni (így nem kell kétszer sorban állni). TAJ kártya, lakcímkártya gyereknek, felnőttnek egyaránt kell. 3. És ami a legfontosabb: gm diétát kezdeni diagnózis előtt TILOS!!!”

Dr. Utassy Gábor (DrSÉF) kommentje:
Az írás a “Gluténmentes konyha és lisztérzékeny hétköznapok” nevű, több mint 45000 taggal rendelkező, kiváló, a szakmaiságot szem előtt tartó, csak konstruktív vitákat megengedő lisztérzékeny (zárt) csoportban olvasható. 2016.11.17.

Szívbetegség és lisztérzékenység

Két kisfiúnál és egy kislánynál találtak összefüggést a kezeletlen lisztérzékenység (cöliákia) és a szívizomgyulladásuk között magyar orvosok.

Egy 9 éves kisfiú, egy 11 hónapos fiúcsecsemő és egy 8 éves kislány szerepelt egy hazai orvos csoport által bemutatott szakmai kongresszuson. Mindannyiukat gyulladásos szívbetegséggel kezeltek. A szívbetegségük alatt mindhárman fogyasztottak glutént. Később mindhárom esetben igazolódott a lisztérzékenység (cöliákia).

osszefuggesek
Mi történt a három gyermekkel a kezelésük során?

Az egyik nagyobb gyermek gluténmentes diétára gyógyult, a másiknál gluténmentes diétára + immunkezelésre következett be a tartós javulás. A csecsemő pedig tüneti kezelésre gyógyult – még a cöliákia diagnózisa előtt. (forrás: FIGYEK 2016)


Mi a tanulság?

Aki lisztérzékeny (cöliákiás), csak gluténmentesen táplálkozzon! Ha nem tartja be a GM diétát, akár súlyos szívizomgyulladás is lehet belőle!


Rendeljen gluténmentes ételt Étlapunkról!

A cöliákiások egészségesebbek, mint mások

A felnőtt cöliákiások általában jobban figyelnek az egészségükre, mint mások. A tudatos étkezés, az élelmiszer alapanyagok gondos kiválogatása, az egészségtudatos életmód, a „szigorú életvitel” következménye, hogy a lisztérzékenyek sokkal jobban figyelnek az egészségükre, mint mások. A cöliákiások azt is tudják, hogy milyen un. társbetegségekre van nagyobb hajlamuk, ezért rendszeresebben járnak kontroll vizsgálatokra, ahol ezeket időben kiszűrhetik, megelőzhetik, vagy kezelhetik.

Nagyon fegyelmezett társaság” –így fogalmazott a hazánkban legtöbb cöliákiást kezelő felnőtt gasztroenterológus az elmúlt 20 év alatt szerzett tapasztalatai alapján.

Forrás: FIGYEGAMU, 2016.

Nem a glutén okozza az NCGS tüneteit!

Megvan a NCGS igazi oka!

A Nem Cöliákiás Glutén Érzékenység (NCGS) jellemzője, hogy a cöliákiával (lisztérzékenységgel) azonos tünetek mellett nincsenek laboreltérések, nem mutatható ki a glutén ellenes kóros reakció.

Mégis egyre többen számolnak be arról, hogy a gluténmentes diétára panaszaik jelentősen csökkenek, sokszor el is tűnnek.
Nehéz volt magyarázatot találni az egyre gyakoribb kórképre. Úgy tűnik, hogy most közelebb kerültünk a háttérben megbúvó okok kiderítéséhez.

A múlt héten két magas színvonalú, szakmai rendezvényen is részt vettem, amelyeken hangsúlyos szerepet kaptak az ételallergiák és ételérzékenységek. Az első február 4-én az orvosi egyetem I. számú Gyermekklinikáján „Újabb ismeretek a gyermektáplálásban” c. tudományos ülés, a második a Fiatal Gyermekgasztroenterológusok Munkacsoportjának két napos (február 5-6.) konferenciája volt Kecskeméten.

Variety of fresh fruits and vegetablesA FODMAP-ok szerepe
A Gyermekklinikán Arató professzor előadásában kiemelte az un. FODMAP-ok szerepét a gyomor-bélrendszeri betegségek kialakulásában.  Mik tartoznak a FODMAP-ok közé?

A FODMAP egy mozaik szó, különféle szénhidrátok csoportneveinek kezdőbetűiből jött létre („F” a fermentábilitást jelöli, „O” az oligoszaccharidokat, „D” a diszaccharidokat –pl. a tejcukor, „M” a monoszaccharidokat –pl. a gyümölcscukor, „P” a poliolokat –ide tartozik pl. a nyírfacukor is).

A gliadin, glutén tartalmú gabonákban (búza, rozs, árpa) sok ilyen FODMAP található.
A Nem Cöliákiás Glutén Érzékenységnél (NCGS) nem a gliadin, glutén okozza a panaszokat, hanem a FODMAP-ok, ezek okozzák a nagyfokú puffadást, a különböző kellemetlen emésztési zavarokat és a rossz közérzetet. Ezért, ha a búza, rozs vagy árpa tartalmú élelmiszereket csökkentik, vagy elhagyják étrendjükből akkor a cöliákiára (lisztérzékenységre) jellemző tünetek csökkenek illetve megszűnnek.

Magas FODMAP tartalmú ételek, amelyeket tanácsos csökkenteni vagy kerülni:
búza, hagymafélék (vöröshagyma, lilahagyma, fokhagyma, póréhagyma, medvehagyma), csicsóka, hüvelyesek, káposztafélék, burgonya kukorica, tej, joghurt, friss sajtok, kajszibarack, körte, mangó, görögdinnye és azok az élelmiszerek, amelyekben cukoralkoholok az édesítők (pl. nyírfacukor, vagy szorbit).

Mivel érdemes helyettesíteni a magas FODMAP tartalmú élelmiszereket?
Zöldhagyma, köles, rizs, laktózmentes élelmiszerek, alma, kivi, citrusfélék, sárgadinnye, aprómagvas gyümölcsök (eper, málna, ribizli, egres).

Gluténmentes, tejmentes, laktózmentes, tojásmentes ételek rendelése: ITT

Dr. Utassy Gábor
DrSÉF Kft.
2016.02.08.